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会員規約に定める各条項を了承の上、「太郎と花子」への入会を申し込みます。

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ニックネーム 　全角8文字以内
性別 男 女
生年月日 西暦 年月 日　半角
血液型 Ａ　Ｂ　Ｏ　ＡＢ　型
星　座
結婚 独身　既婚
職　業 学生　会社員　公務員　教職員　専門職
会社役員　自営業　その他
業　種
趣　味 　　
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